Внесены Правила ОМС, касающиеся порядка оплаты медпомощи (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2021 г. № 254н).
В частности:
- прямо установлено, что оплата медпомощи, оказанной по терпрограмме ОМС, осуществляется по результатам контроля ее объемов и качества; оплата специализированной медпомощи и ВМП, оказанной федеральными медцентрами по единым требованиям базовой программы ОМС, – на основании реестров счетов и счетов на оплату;
- СМО ежемесячно, не позднее пятого и пятнадцатого рабочего дня месяца, отправляют в ТФОМС заявки на средства для, соответственно, авансирования (не более 50% месячного финобеспечения СМО, но в условиях ЧС или пандемии – до 100%) и оплаты оказанной медпомощи (если этих средств не хватит для оплаты медпомощи в отчетном месяце, заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных СМО в ТФОМС в предыдущие периоды). Заявки финансируются фондами в течение 3 рабочих дней;
- если полученных средств на оплату счетов не хватает (пресловутый "сверхобъем"), СМО обязана попросить денег из НЗС ТФОМС. Фонд перечислит их только после рассмотрения отчета СМО и проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у СМО – в том числе проведет анализ повышения заболеваемости;
- отказать в СМО в "сверхобъеме" можно из-за необоснованного запроса СМО либо по причине отсутствия денег в НСЗ ТФОМС;
- полученные от ТФОМС средства СМО в течение 3 дней направляет медорганизациям;
- медорганизации ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, отправляют в СМО заявки на авансирование (не более 50% среднемесячного объема, в декабре – не более 95%, но в условиях ЧС или пандемии – до 100%);
- медорганизации ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, отправляют в ТФОМС счета на оплату оказанной медпомощи;
- все счета и реестры счетов, полученные от медорганизаций, ТФОМС направляет на МЭК. А затем либо направляет на МЭЭ, ЭКПМ или оплату в СМО, – не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, либо сам оплачивает помощь, оказанную пациентам из иных регионов, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра. (Впоследствии эти суммы будут выплачены ТФОМС по месту выдачи полиса, эти расчеты – из средств НЗС. А если по итогам обжалования медорганизацией результатов контроля качества, объемов, сроков и условий предоставления медпомощи за пределами региона выдачи полиса, будет принято судебное решение о возврате медорганизации средств, ранее взысканных с нее в связи с принятием мер в соответствии со ст. 41 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", то ТФОМС по месту страхования возмещает затраты ТФОМСу по месту оказания медпомощи);
- в условиях ЧС или пандемии ТФОМС по месту оказания медпомощи осуществляет авансирование медцинских организаций на оказание медицинской помощи пациентам из других регионов, на основании представленной медорганизацией заявки на авансирование (до 50 % от среднемесячного объема средств, направленных на оплату медпомощи застрахованным лицам за пределами территории региона выдачи полиса за последние три месяца текущего финансового года).